Caso clínico: 'Arriba y abajo'

Buenas a todos ! Les dejo un nuevo caso clínico sacado del libro "Nuestros electrocardiogramas más queridos" de los hermanos Brugada.

Les pido por favor que describan lo que ven aunque no se llegue al mismo diagnóstico que dice el libro ya que el electrocardiograma me parece sumamente interesante y rico para ver diversas características y de ese modo aprender al tiempo de ir discutiéndolo.

Dejo la imagen:

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Si quieren pueden empezar diciendo una alteración muy clara quu se ve en V1, elijan ustedes como describen este interesante ECG.

Saludos !

Infarto agudo de miocardio de cara posterior

Antes de entrar en el tema pueden leer generalidades de infarto agudo de miocardio (IAM) y antes de meternos en las características propias del IAM posterior vamos a recordar como ocurre la despolarización ventricular de la pared anterior y posterior lo que va a ayudar a entender el reflejo electrocardiográfico de esta patología.

Miren la siguiente imagen:

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Como se puede apreciar la despolarización de la pared anterior y de la pared posterior se producen en direcciones opuestas. La despolarización del ventrículo izquierdo de produce desde el endocardio al epicardio como lo muestran las flechas blancas.

Es por este motivo justamente que los vectores de despolarización se dirigen en forma opuesta (ya que tanto la pared anterior como la pared posterior se despolariza desde endocardio a epicardio atravesando el grosor de la pared ventricular).

Por lo tanto si un IAM anterior produce ondas Q y supra ST en derivaciones V1 y V2 en las mismas derivaciones podemos ver lo contrario en un IAM posterior.


Remarca Dubin: "El infarto posterior agudo del ventrículo izquierdo puede producir el patrón exacto y opuesto al patrón de un infarto anterior agudo, debido a que la pared anterior y posterior del ventrículo izquierdo se despolariza en direcciones opuestas..."

Basta volver a mirar la imagen superior para comprender el párrafo anterior o quizás lo aclare más la siguiente:

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Vemos como la onda Q de un IAM anterior se refleja como una onda R  de mayor tamaño de lo que normalmente suelen ser en las derivaciones V1 y V2. Así como podemos ver que el supradesnivel del ST que se observa en el IAM anterior se ve como  infradesnivel del ST en el IAM posterior debido, como mencioné arriba al sentido opuesto de la despolarización de la pared posterior en relación a la anterior.

Acá dejo la imagen de como es probable que veamos un IAM posterior en un ECG:

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Cabe destacar que cuando estemos frente a una tira y nos encontremos con depresión del segmento ST no olvidar que en el infarto subendocardial anterior (un tipo de IAM no Q y tema que ya trataremos) también hay depresión del segmento ST y corresponde evaluar cuidadosamente para no hacer un diagnóstico incorrecto de IAM posterior (!).

Choice Nro. 1

La principal característica electrocardiografica de la fibrilación auricular (FA) es:

a) La presencia de dos ondas P seguidas de un complejo QRS a lo largo de todo el trazado.

b) La presencia del alargamiento progresivo del intervalo PR hasta la desaparición de un complejo QRS.

3) La ausencia de ondas P en todo el trazo.

4) La presencia de ondas de aleteo, llamadas también ondas F, que conducen regularmente al ventrículo.

Como guía les dejo un ECG que presenta FA:

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Infarto agudo de miocardio de cara inferior

Como en temas tratados anteriormente pueden leer generalidades en el tema infarto agudo de miocardio. Acá nos vamos a detener en IAM de cara inferior.

Para saber si un IAM es de cara inferior hay que mirar tres derivaciones: DII, DIII y aVF que justamente representan dicha cara. Si en dichas derivaciones encontramos ondas Q patológicas o supradesniveles del segmento ST correlacionado con la clínica que presente el paciente y enzimas cardíacas hacemos el diagnóstico.

Dejo una imagen ilustrativa:

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Como la despolarización se aleja del electrodo positivo se registra la onda Q (primera deflexión negativa). Es decir, el electrodo positivo del pie izquierdo que normalmente "ve" acercarse la onda de despolarización ventricular, al existir el vacío eléctrico por la necrosis, lo "ve" alejarse y registra la onda negativa representada por la onda Q.

"Alrededor de un tercio de los infartos inferiores también incluyen porciones del ventrículo derecho"

Fuente de la imagen: 'Interpretación de ECG', Dale Dubin .-

Infarto agudo de miocardio de cara lateral

Antes de seguir les recuerdo que pueden leer las generalidades del infarto agudo de miocardio (IAM). En este apartado se tratará el IAM de cara lateral.

Recordemos que la cara lateral en el ECG está representada por DI, aVL, V5 y V6.

Veamos la siguiente imagen antes de seguir:

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Normalmente el electrodo positivo que se usa para registrar DI y aVL (cara lateral) está en el brazo izquierdo y no suelen observarse ondas Q en estas derivaciones ya que por el sentido de la despolarización ventricular estos electrodos "ven" la cabeza del vector QRS medio acercándose a el e inscribe una deflexión positiva.

¿Que ocurre en un IAM de cara lateral?

El electrodo positivo del brazo izquierdo "ve" al vector inicial alejándose del septo (en la zona infartada hay un vacío eléctrico, es decir, por definición ese sector está necrotico sin actividad eléctrica alguna). Por este motivo en dichas derivaciones se registra una onda Q patológica como se puede observar en los círculos rojos.

Como pequeña regla nemotécnica para recordar cuando esta afectada esta cara sea por un IAM o por isquemia podemos decir: Isquemia Lateral. Donde recordaremos I de DI y L de avL, y no se olvidan más que la cara lateral está rEpresentada por esas dos derivaciones.

Quiero aclara que las mismas alteraciones del ECG en V5 y V6 también indican un síndrome coronario agudo de cara lateral, solo que DI y aVL corresponden a la cara lateral alta y V5 y V6 a la cara lateral baja.

Como mencione en otros posteos siempre hay que correlacionar el ECG con la clínica que presenta el paciente y las enzimas cardíacas.

Fuente de la imagen: 'Interpretación de ECG', Dubin.

Infarto agudo de miocardio de cara anterior

Ya he tratado el tema general sobre infarto agudo de miocardio. En este caso voy a detenerme en los aspectos electrocardiográficos de síndromes coronarios agudos que afectan determinadas caras del corazón, en este apartado, la cara anterior.

Para ello empecemos por ilustrar como se refleja un infarto de cara anterior en un electrocardiograma con la siguiente imagen:

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Como sabemos las diferentes derivaciones del ECG representan distintas caras del corazón, por ejemplo para recordar como se ven las alteraciones electrocardiográficas en la cara anterior recordemos estas cuatro derivaciones, las que se muestran en la figura: V1, V2, V3 y V4.

Dentro de los círculos rojos se encuentran encerradas ondas Q, y como estas están en las derivaciones que se muestran representan un infarto de cara anterior que puede ser agudo o antiguo. Pero si vemos el segmento ST notaremos que este está elevado, con las características típicas de un síndrome coronario agudo.

"La porción anterior del ventrículo izquierdo incluye parte del septo interventricular. Algunos cardiólogos dicen que cuando las ondas Q aisladas aparecen en V1 y V2 el infarto incluye el septo, por lo que se lo denomina infarto antero-septal. Similarmente, las ondas Q aisladas en V3 y V4 (que son más laterales) representan un infarto antero-lateral. ", remarca Dubin en su libro 'Interpretación de ECG'.

Recordemos que para una onda Q sea patológica debe tener una profundidad mayor a 1/3 del total del complejo QRS y siempre correlacionar el trazo con la clínica que presente el paciente y enzimas cardíacas (CK, CK-MB, Troponina, LDH).

Fuente de la imagen: "Interpretación de ECG", Dale Dubin .-

Hipertrofia ventricular derecha

Es el crecimiento anormal  del ventrículo derecho. Recordemos que  la derivación V1 es precordial y se encuentra en el 4to espacio intercostal paraesternal derecho. El electrodo V1 es positivo. La despolarización ventricular se dirige hacia la izquierda del paciente y en sentido posterior (el ventrículo izquierdo está localizado más hacia la parte posterior). Como la despolarización se está alejando del electrodo V1 que es positivo, el QRS en V1 es predominantemente negativo.

Sin embargo con una hipertrofia ventricular derecha hay una onda R alta en V1:

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El tema es que la pared ventricular derecha es muy gruesa por lo que hay una despolarización (positiva) mayor (y más vectores) hacia el electrodo positivo V1. Por lo tanto podemos ver un QRS con una onda R más alta que lo normal en dicha derivación (como muestra la imagen superior).

 La onda S en V1 es más pequeña que la onda R en la HVD. Podríamos decir que se invierte la progresión de la onda R en la HVD, es decir, desde V1 a V6 la onda R tiene cada vez menos voltaje (El decrecmiento progresivo en la altura de la onda R es gradual). El eje eléctrico estará desviado hacia la derecha.

Dejo una imagen que ilustra el texto: 

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En el siguiente ECG aunque es dificultoso se puede observar el decrecimineto de la onda R en la HVD:

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Fuente imagen: 'Interpretación de ECG', de Dubin .-