Hipertrofia ventricular izquierda

Como sabemos en la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) la pared del ventrículo izquierdo es muy gruesa lo que se traduce en el ECG con una gran deflexión del QRS en las derivaciones precordiales (recuerden que los chupetes de V1 a V6 están sobre el pecho). Aumenta tanto la deflexión positiva (onda R) como la negativa (onda S) dependiendo la derivación precordial que veamos.

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Normalmente la onda S en V1 es profunda pero en la HVI, al ser el ventrículo más grande, más despolarizaciones están dirigiéndose hacia abajo y a la izquierda del paciente, es decir, alejándose del electrodo positivo de V1, por lo que la onda S es todavía más profunda en dicha derivación. 

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El eje eléctrico está desviado hacia la izquierda. Así mismo, como tenemos una onda S muy profunda en V1 vamos a tener una onda R muy alta (de gran voltaje) en V5 (derivación que está sobre el ventrículo izquierdo (de allí la ampitud de la onda R). Entonces en V1 vemos una onda S muy profunda porque el electrodo “ve alejarse” muchas despolarizaciones y en V5 pasa lo contrario, el electrodo positivo de V5 “ve acercarse” muchas despolarizaciones. Para hacer el diagnóstico de HVI en el ECG lo que tenemos que hacer es sumar la profundidad de la onda S en V1 más la altura de la onda R en V5 (esto de llama índice de Sokolow), si es mayor a 35 mm se establece el Dx. mediante el ECG. (siempre que tengamos un ECG echemosle un vistazo rápido a V1 y V5).

Índice de Sokolov - Click en la imagen para ampliar

También la onda de repolarización (onda T) puede mostrar características de HVI. Esta se suele observar negativa y asimétrica (recuerden que la simetría e inversión simultánea, así como la positividad pero simétrica de la onda T orienta hacia un cuadro de isquemia). Las ondas T ideales características de la HVI son la de las derivaciones V5 y V6 ya que estas están sobre el ventrículo izquierdo.

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Otros criterios: 1) onda R en aVL mayor o igual a 11mm [recordemos que aVL mira la pared alta del ventrículo izquierdo] 2) onda R en V5 y V6 mayor o igual a 27mm.

Ejemplo de un electrocardiograma con HVI. En los círculos rojos pueden ver el índice de Sokolov como escribí en la misma tira:

Fuente imagenes: Dubin: 'Interpretación de ECG'

Origen de la onda delta

Como vimos al tratar el tema Síndrome de Wolff-Parkinson-White una característica electrocardiográfica de este era la presencia de la onda delta. En el siguiente trazo de ECG las encierro con un círculo rojo:

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Pero seguramente muchos de ustedes se preguntaran o quizás desconozcan por qué se produce en el electrocardiograma la inscripción de esta particular onda.

Para entenderlo la Dra. Vazquez en su libro publica esta imagen:

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En la primera imagen vemos como el estímulo sinusal despolariza las aurículas y llega al nódulo aurículo ventricular (NAV) y a la vía accesoria al mismo tiempo. Cómo sabemos una característica de las vías accesorias es la conducción más rápida que por la vía normal de conducción. Esto lo podemos ver en la imagen del medio con el reflejo en el ECG produciendo un intervalo PR corto. Lo que está pasando es que por la vía accesoria se está estimulando directamente el ventrículo "puenteando" el NAV (por eso se llama pre-excitación ventricular). Pero el impulso que venía desde el nódulo sinusal también despolariza el NAV además del ventrículo (que corresponde a la parte final del QRS ensanchado). Es decir, lo que vemos en el ultimo trazo es el reflejo de la fusión entre la vía normal y la accesoria (y se ve ensanchado porque un sector del ventrículo se despolariza primero que el otro ya que como mencioné la conducción por las vías accesorias son más veloces).

Para que se entienda mejor el concepto lo podríamos comparar con un bloqueo completo de rama (siendo un tema totalmente diferente pero que sirve para comprender). En los bloqueos de rama la conducción por la rama bloqueada es más lenta que por la otra, por lo tanto un ventrículo se despolariza antes que el otro y da la típica imagen del QRS ensanchado (mayor a 0,12 seg). En el caso de las vías accesorias podríamos tomar a la vía de conducción normal como "bloqueada" y a la vía accesoria como normal, allí creo que se comprenderá rápidamente el por qué del ensanchamiento del QRS en los síndromes de pre-excitación ventricular como el WPW.

Existe mucha literatura sobre vías accesorias y su registro en el electrocardiograma, pero por el momento mi idea era mostrar el por qué de la onda delta, es decir su origen.

Fuente imagen: "Velez ECG para residentes y profesionales", de la Dra. Velez .-

Hemibloqueos

Habitualmente ocurren con infartos y están asociados a la disminución del suministro de sangre a una de las dos divisiones de la rama izquierda del Haz de Hiss. Recordemos que esta se divide en anterior y posterior. Por lo tanto los hemibloqueos no son más que bloqueos de la división anterior o posterior de la rama izquierda del Haz de Hiss.

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Para entender bien los hemibloqueos hay que recordar la irrigación del Haz de Hiss.  

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Recuerden que un bloqueo es un retardo en la conducción, es decir, el impulso continúa después del tiempo en el que debería pasar, pero pasa.

Hemibloqueo anterior: se caracteriza por tener habitualmente el eje eléctrico desviado hacia la izquierda (entre -45° y -90°). El QRS puede ser de duración normal o estar levemente ensanchado. Y puede haber onda Q en DI y una onda S profunda en DIII (esto se lo conoce como Q1S3, y de encontrase confirma el diagnóstico). El QRS en DII, DIII y AVF es predominantemente negativo y en DI y AVL predominantemente positivo
Si tenemos un hemibloqueo anterior puro, el complejo QRS se ensancha solo hasta 0,12 seg. Pero si este se asocia a otros bloqueos de rama puede estar aún más ensanchado.

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Hemibloqueo posterior: este tipo de hemibloqueo puro, es decir, sin otros bloqueos asociados, es raro, porque la división posterior es corta, gruesa y normalmente recibe sangre de dos arterias. Se puede ver por ejemplo asociado a un IAM inferior. En estos, el eje se desvía hacia la derecha ya que la despolarización ocurre sin oposición en dirección derecha. Para confirmar el diagnóstico hay que buscar una onda S profunda en DI y una Q en DIII (S1Q3, facil, es al revés que en el hemibloqueo anterior). El complejo QRS en DII, DIII y AVF es predominantemente positivo, al revés que en hemibloqueo anterior y en DI y AVL es predominantemente negativo.

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Algo que tiene que quedar en claro: para confirmar tanto hemibloqueos anteriores como posteriores es conveniente ver ECGs previos del paciente para ver si el desvío del eje se debe a una patología preexistente (ej. HVI, corazón horizontal o IAM inferior para el hemibloqueo anterior o HVD por ejemplo para el hemibloqueo posterior).

Fuente de las imágenes: 'Interpretación de ECG', Dale Dubin .-

Caso clínico 'Codones'

Buenas ! En este trazo se puede observar algo muy interesante. Solo pido que describan lo que ven ya que en definitiva es lo más importante y se puede ir discutiendo. Para ayudar un poco hay tres cosas grandes que ocurren por motivos que vamos a ir charlando.

Dejo la imagen:

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Fuente imagen: "Nuestros electrocardiogramas más queridos" de los hermanos Brugada.

Saludos !

Caso clínico 'Retraso'

¿Que pueden observar en este trazo?

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Quién se anime puede decir directamente el diagnóstico o en su defecto pueden ir comentando lo que ustedes pueden ver, de ese modo se puede aprender bastante con correcciones tanto mías como de otros usuarios. Si bien lo puse en el sector principiantes es para agudizar un poco la vista.

Saludos !

Caso clínico 'De primaria'

Hola ! Les dejo esta parte de un trazo de ECG para que ustedes, que recién están empezando, se animen a decir que es lo que ven.

Pueden describir lo que observan o simplemente decir el diagnóstico.

Saludos y en la semana respondo !

Caso clínico 'Arriba y abajo'

Dejo el siguiente trazado electrocardiográfico extraído del libro "Nuestros electrocardiogramas más queridos" de los hermanos Brugada.

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¿Qué es lo que pueden observar? ¿Cómo describirían lo que ven?

Saludos !